Hercules C-130
Den 15 mars förra året förolyckades en Hercules C-130 från norska flygvapnet när det flög rakt in i en bergvägg i Kebnekaisemassivet i norra Sverige. Flygplanet deltog i en militär övning vilket gjorde att det var mer flygverksamhet än normalt i luftrummet kring flygplatsen i Kiruna, något som kan vara en av orsakerna till haveriet, menar den svenska Haverikommissionen som idag lämnat sin slutrapport. I den konstateras att det inte fanns något tekniskt fel på flygplanet, kraschen beror istället på en rad olika samverkande händelser och den mänskliga faktorn.
Olycksplatsen i Kebnekaisemassivet
Enligt Haverikommissionen kom det norska Herculesplanet med fem personer i besättningen in för lågt under flygningen från Evenes till Kiruna. Men flygledningen uppmanade aldrig piloterna att stiga, trots att de hade vetskap om läget. Det beror på att de flygledare som var i tjänst inte hade tillräcklig erfarenhet eller kunskap för att hantera den aktuella situationen. I tornet i Kiruna satt en ensam och sedan tre månader nyutexaminerad flygledare och den flygledare som bemannade kontrollcentralen i Stockholm hade bara ett år i yrket. Ingen av dem hade heller erfarenhet av att leda trafik västerifrån, in mot Kiruna, skriver Haverikommissionen.
Vrakdelar från Herculesplanet
Haverikommissionen pekar dels på att Herculesplanet får fel höjdinstruktioner av flygledningen i Kiruna, dels på att det fanns brister i de underlag och kartor som besättningen använde ombord. Besättningen har inte heller kunnat systemet för avläsningen av marschhöjden vilket gjorde att flygplanet flög på för låg höjd.
Delar av flygplanskroppen från Herculesplanet
Mot bakgrund av rapporten och orsakerna till olyckan rekommenderar Haverikommissionen LFV och det norska luftförsvaret att både öka utbildningen och se över de utbildnings- och uppföljningsrutiner som finns.
Dessutom tycker kommissionen att radiokommunikationerna vid räddningsaktionen i fjällen fungerat dåligt, något som svenska Sjöfartsverket får ta på sig. Även Rikspolisstyrelsen finns med i rapporten och bör få bättre resurser för att snabbare komma igång med fjällräddningen. Nu dröjde det 3,5 timmar innan räddningspersonal sändes iväg
LFV har i ett pressmeddelande, avsänt av kommunikationsdirektör Carl Selling, kommenterat Haverikommissionens rapport och skriver bland annat:
-Det är en tragisk och svårförklarlig olycka. Förlusten av liv kan aldrig nog beklagas, det vi kan göra är att så långt möjligt försöka förstå vad det var som hände.
– Svenska Haverikommissionen, LFV delar Svenska Haverikommissionens uppfattning att det inte är enskilda individers misstag som bedöms vara orsak till olyckan. Olyckor i komplexa system orsakas sällan av en enskild omständighet utan det är ofta flera omständigheter som sammanfaller när en olycka inträffar.
- I arbetet med att fortsatt utveckla flygsäkerheten är SHK:s utredningsrapport värdefull. SHK:s uppgift är inte att peka ut ansvar eller skuld utan utredningarna ska svara på frågorna vad hände, varför hände det och hur undviks en liknande olycka? LFV går nu vidare med en fördjupad analys av SHK:s rapport.
- Efter olyckan har vi själva vidtagit en rad åtgärder. Med SHK:s rapport som utgångspunkt drar vi ytterligare lärdomar av olyckan, omständigheterna kring den och hur vi kan förbättra våra rutiner ytterligare. I det arbetet är vi också hjälpta av en kartläggning av vår säkerhetskultur som Eurocontrol har gjort, säger Carl Selling.
Hela haverirapporten finns att läsa på: www.havkom.se
Det finns 15 kommentar/er.
Du kan inte skriva någon kommentar nu eftersom denna möjlighet endast ges i 120 timmar efter det att nyheten skapades.
 Nyheten har en egen tråd i vårt Flygforum
|
|
PIC alltid ansvarig
Skrivet av Johan Andersson, 2013-10-27 09:39:51
http://en.wikipedia.org/wiki/Pilot_in_command
Enkelt
Skicka gärna vidare till SHK.
|
|
|
wallraff?
Skrivet av Kolja, 2013-10-26 00:53:08
Ja tack för att du frågar. För egen del döljer sig en väldigt flygintresserad man bosatt i södra Sverige bakom mitt alias.
Det jag menar är att det faktiskt inte står något om ålder i rapporten och du råkade påstå att flygledaren var ung.
Därför utgick/utgår jag ifrån att du har mer kunskap om händelsen än vad som står i rapporten.
|
|
|
Svar till Kolja och Utb. ansvarig
Skrivet av Lange, 2013-10-25 23:14:36
Vad döljer sig bakom era alias? Kanske några som känner sig skyldiga? enligt artikeln" I tornet i Kiruna satt en ensam och sedan tre månader nyutexaminerad flygledare" Om man har en tre månaders examen så är man ung? eller utbildas gamla flygledare. Med erfarenhet menas mer än tre månader och här fanns ingen alls av att leda plan från detta håll. Kommer den kunskapen automatiskt när man får examen?
|
|
|
Re Lange
Skrivet av Kolja, 2013-10-25 14:51:33
Vad döljer sig bakom ditt alias och vad vet du som inte står i utredningen? Du påstår att det var unga flygledare. Jag hittar endast information om att de inte tjänstgjort på det tjänstestället så länge. Ålder står det inget om. Har du mer inside-grejer att bjuda på?
|
|
|
RE: Lange
Skrivet av Utb. ansvarig, 2013-10-25 14:20:49
När är man erfaren? Efter 6 månader...? Efter 1 år...? Efter 5 eller kanske 10 år...? Flygledaren var färdigutbildad och har ansetts klara alla krav som ställs på att vara flygledare. Det blir ju moment 22 om man skulle resonera som du gör!
|
|
|
Torolf
Skrivet av thomas, 2013-10-25 13:56:25
Sorry absolut Norge är fullt av häga bergstoppar det tar emot att medge men Norge är med sina fjordar även ett vackrare land med majestätiska vyer, vi får hålla oss med Kebenkaise, det går aldrig att skylla på någon annan PIC är ansvarig punkt slut
Det enda positiva i denna tragiska händelse är besättningen inte ens vet att de är döda
tog troligen bara en sekund sen in i svarta hålet vi alla hamnar
|
|
|
LFV smiter undan sitt ansvar på ett skandalöst sät
Skrivet av Lange, 2013-10-25 09:17:51
När det visar sig att mananvänder flygledare utan erfarnhet så är det ledningens fel. Genom att negligera sitt ansvar har man indirekt orsakat fem människors död och förstört livet för de unga flygledare som satts på ett jobb dom inte kan klara av. Det är skandal att man inte tar sitt ansvar utan istället släpper ut det snömos som Chefen kommer med ovan
|
|
|
Pilotfel
Skrivet av Pekka, 2013-10-24 23:13:37
Torolf.....han kunde ha skrivit ´Norra Skandinaviens högsta fjäll`. De norska piloterna skulle nog ner och titta på ´det lilla fjället´ men blev tyvärr drabbade av den hemska turbulensen runt Kebnekajse. Även om det snöade i Nikkaluokta kan de högsta topparna ha legat i klar luft och piloterna skulle ner och titta och missbedömde krafterna. Hur som helst, grovt pilotfel. Skyll inte på trafikledaren, löjligt!
|
|
|
Ansvar
Skrivet av L, 2013-10-24 22:09:14
Det finns ansvar och det finns ansvar. Enligt regelboken är det PIC som ska ta hänsyn till underliggande hinder och alltså bevara hinderfrihet. Sedan kan man som FL gnm sitt agerande göra det lättare eller svårare för PIC att ta detta ansvar. Att SHK i detta fall lägger en del av ansvaret på FL/LFV förvånar inte mig.
|
|
|
Kebnekaise Nordens høyeste fjell?
Skrivet av Torolf, 2013-10-24 15:59:03
Thomas, du kaller Kebnekaise "Nordens högsta berg". I Norge har vi 116 topper som er høyere, hvorav Galdhøpiggen på 2469 meter topper listen.
http://no.wikipedia.org/wiki/Liste_over_Norges_h%C3%B8yeste_fjell
|
|
|
PIC!
Skrivet av Biggles, 2013-10-24 13:58:39
Det yttersta ansvaret att inte kollidera med underliggande terräng ligger på PIC. (Pilot In Command). Detta har jag påpekat ett stort antal gånger då jag flugit med norska piloter i nora Norge. Samma svar varje gång, det är ATC som är ansvarig. Det gäller för haverikommissionen att förstå den norska flygkulturen.
Pensionär efter 45 år i luftfarten.
|
|
|
pilotfel
Skrivet av thomas, 2013-10-24 13:13:36
Ska man ex ner på Salzburgs flygplats studerar man kartorna extremt noga för att inte ramma in i bergsmassiven
här står Nordens högsta berg som piloterna är väl medveten om, men ändå rammar rakt på,
pilotfel och inkompetens så det bara skriker
|
|
|
Vilse
Skrivet av PPL, 2013-10-24 11:12:11
Visst, flygledaren kanske var ovan och hade mycket att göra den dagen men det är väl ändå befälhavaren ombord som är ansvarig för att hålla reda på var man befinner sig och har tillräcklig hinderfrihet. Varför är det aldrig någon som vågar kritisera en pilot, dessa hjältar, övermänniskor. Nog borde man kunna ställa högre krav på en erfaren norsk pilot än att han ska flyga in i ett fjäll!
|
|
|
Marschhöjd
Skrivet av P, 2013-10-24 09:45:42
Var det inte kraftig höjdvind över fjällterräng?
|
|
|
Systemfel
Skrivet av Fröken Vinge, 2013-10-24 09:25:21
Som vanligt alltså en kombination av faktorer som samverkat på ett olyckligt sätt. Men nog sticker vissa ut mer än andra. Vem bär t ex ansvar för att en flygledare ovan med inflygning från vissa vädersträck var placerad i tornet. Just denna hektiska dag. Och vad betyder egentligen "Besättningen har inte heller kunnat systemet för avläsningen av marschhöjden..."?
|
|