Möte med TS – analyser helikoptersäkerhet

Status
EHSAT analysverksamhet 2000 – 2005 genomförd i TSs regi utifrån inträffade haverier genom analys av haverirapporter. Dessa har registrerats enligt EHSAT Process Manual för att vara IT- läsbara enligt internationell definition tillsammans med motsvarande fall från alla andra deltagande länder.

Någon egen analys av de svenska haverierna har ännu inte gjorts av arbetsgruppen. Målet med det internationella arbetet är att dra internationella jämförelser ur verkliga skadehändelser och därigenom skapa underlag för att förbättra bristande teknik och minska inflytandet Human Factor i skadefall.

Observationer
Samtliga svenska haverier analyserar i detalj de få tekniska haveriorsakerna. Däremot sker ingen analys, förutom kommentar till sömn och ev spår av alkohol, vid det flertal haverier som härrör från Human Factors. Underlag för att bearbeta Human Factors  på ett lika uttömmande sätt som ett tekniskt fel bör inarbetas i haverirapporterna. Analysgruppen får nu själva tolka händelseförloppet ofta utan stöd från haverirapporten.
Genomgående är att ett misslyckat uppdrags förstadie: planering, träning, instruktion, begränsning, riskanalys, rapportering, alternativ mm saknas. Ett Axiom borde vara att ett uppdrag kan genomföras med stor säkerhet om det planeras väl borde vara lätt att acceptera för alla.

En jämförelse mellan olika länders instruktion till Haveriutredningar borde genomföras i form av en rundfråga till IHSATs projektledning. Svenska Havkom har som policy att inte skapa underlag till juridisk talan mot berörda och utelämnar konsekvent ingående analys av planering, färdplan, erfarenhet, hantering, regelbrott, lagbrott, som kan skapa underlag till att analysera Human Factors. Sådana haverier avslutas lakoniskt under rubriken Rekommendationer med Inga. Detta kan inte tillåtas fortsätta.

Likaså bör en motsvarande fråga ställas om hur regeltillsynen och straffpåföljder utövas i de olika deltagande länderna. (Myndighetsåtgärder som indragna eller begränsade tillstånd, tilläggsutbildning, tilläggsrapportering eller juridiska sanktioner som böter, fängelse mm) Haverier som inträffat som följd av uppenbara regelbrott av ledning, tekniker eller piloter passerar utan myndighetsingripande eller ingripande från lagvårdande myndigheter. Sådan attityd från myndigheter motiverar inte till en generellt säkrare verksamhet.

Statistisk osäkerhet i studien
IHSAT/EHSAT har som enkel målsättning att minska antalet haverier från 2006 till 2016 med 80 %. En sådan målsättning medför vissa frågeställningar. Hur ska det skadeförebyggande arbetet bedrivas för att uppnå detta mål. Rimligen måste detta ske genom att delar av resultatet ska delges operatörer, flygskolor, maskin- och komponenttillverkare, med flera under arbetets gång.

Man kan inte räkna med en så massiv förbättring av haverisituationen utan att resultaten periodiskt publiceras, diskuteras, tränas, genomförs i workshops, CBT verktyg tas fram mm och att arbetet kontrolleras. Arbetsgruppens analys konstaterar att regelverken i stort sett är tillräckliga men att både flygföretagens, flygchefernas, flyglärarnas och piloternas riskmedvetenhet, Mission Planning och skicklighet måste uppövas och dokumenteras kanske med ny metodik.

Föreliggande statistiskt material kan misstolkas. EHSATS målsättning innehåller möjligheter för fel.  Vi bör därför också ställa antalet luftvärdiga helikoptrar, antalet behöriga piloter, antalet flygföretag, antalet nya piloter PPL och CPL/ATPL samt antal flygtimmar/landningar per år i olika aktiviteter i förhållande till antalet haverier som inträffat per år. Först med den kunskapen kan vi se om de svenska haverierna skapar en trend. Något sådant enkelt analysmaterial, som borde finnas hos TS redan hos dess statistikenhet har vi inte sett.

Fortsättningsarbete
Haverier från 2006 – 2010 återstår att analysera
Förutom Polis-, ambulans- och räddningshelikoptrar bedriva de flesta helikopterföretag som småföretag med mellan ca  4 – 20 anställda ofta i säsongverksamhet. Företagen är ofta diversifierade med olika arbetsuppgifter som ska utföras i huvudsak inom deras geografiska område.

En majoritet av de granskade haverierna gäller yrkesmässig verksamhet. Man kan anta att säkerheten kan höjas om flygplanering inför uppdrag ges större utrymme i den dagliga verksamheten i företag som har AOC. Skolflygverksamhet följer redan utbildnings- och kursplaner och har för- och efter briefing samt upprätthåller utbildningsprotokoll. Grunden för säkert flygande läggs i flygskolor och under PC periodiskt därefter. Liknande system för Mission Planning, Risk Analysis, och Mission Completed bör studeras för att se om användbara existerande hjälpmedel kan hittas. Internationellt finns en mängd kurser hos HAI och andra organisationer, CBT program, videos, böcker och trycksaker som kan användas för piloters och flygchefers vidareutbildning.

Svårigheter med riskanalys är att den enskilde pilotens erfarenhet och fantasi inte alltid räcker till för att undvika att hamna i en farlig eller omöjlig situation. Därför är organisationen och rätt hjälpmedel och metodik nödvändig.

Förslag att diskutera med TS
Vi anser att EHSAT arbetet ska bedrivas med stor intensitet för att nu i halvtid till operatörerna presentera ett nationellt resultat. Det är viktigt att en mängd goda exempel tas fram som föredöme och diskussionsunderlag. Riskfaktorer och mänskligt beteende, blockeringar, förmåga att arbeta under stress, förmåga att undvika stress, psykologiska arbetsmetoder och knep bör tas fram för att öka insikten av det egna jaget.

Erfarenheter från genomförandet av HKP 84 som framgångsrikt samverkade med operatörerna kan säkert hittas.  Att ta fram vissa rekommendationer för grupp och självstudier. Att så många piloter och flygchefer som möjligt rekommenderas att deltaga i nästa EHSAT, IHSAT möte och i samband därmed ordna svenskt, nordiskt diskussionsforum, workshops med anledning av de presentationer som ges. Vid IHSATmötet i Montreal 2009 deltog till exempel endast två svenskar. Ingen från svensk yrkesmässig flygverksamhet. Projektet är okänt bland dem det berör. Skillnaden mot den Norska satsningen är avgrundsdjup och föga smickrande för TS.

Ett förslag för att med små resurser genomföra ett ambitiöst uppryckningsprogram för Helikoptersäkerhet är att TS engagerar ett antal erfarna, kanske pensionerade piloter och inspektörer att under ett år utarbeta och sammanställa program för planering, uppföljning, självkontroll, flygträning, utifrån redan kända metoder.  IHSATS internationella material, HAI säkerhetsmaterial,  svenskt material inklusive SHSAT studien fram till 2005/2011 för att engagera samtliga piloter, flygchefer och privata piloter i ett allmänt säkerhetsprogram som kan genomföras vintern 2012.

Dagens billiga distribution via Internet skulle möjliggöra en direktkontakt med olika ”kundgrupper”, chefspiloter, yrkespiloter, Flyglärare, privatflygare, PC kontrollanter, tekniska chefer , tekniker med flera. Vi kommer att uppmana TS att ta till sig och skapa moderna kommunikationssätt med IT teknik.

På mötet kommer att delta från vår sida: Evert Lyckeborg, Stig Aggevall (QBEs Flygförsäkringsverksamhet i Sverige), Ragnar Boge
Från TS: Seth Olofsson och Gunnar Ågren

Hälsningar
Stig Aggevall och Evert Lyckeborg

Kontakt:
evert.lyckeborg@swipnet.se, tel 070-4332535
Stig.aggevall@universallife.se, tel 070-6450252
Ragnar.boge@telia.com, tel 070-8992117