Mänskliga faktorn bakom flygincident

Den 13 juni 2025 skulle EasyJet-flygningen EZY2335 avgå från London Luton till Málaga. Ombord fanns 180 passagerare och sex besättningsmedlemmar. Flygplanet var bara 19 meter över marken när det passerade banänden, enligt en ny haverirapport.

Under förberedelserna upptäckte piloterna att flygplanet, en Airbus A320, var för tung för att starta från den banaanslutning – kallad Intersection Alpha – som först planerats. Beräkningar visade att hela banans längd behövde användas för att uppfylla säkerhetskraven.

Piloterna genomförde därför nya prestandaberäkningar baserade på full banlängd. Problemet var att flygplanet ändå ställde upp på den kortare startpositionen. Misstaget upptäcktes senare genom flygplanets flygdata.

Enligt den brittiska haverikommissionen AAIB fortsatte besättningen att agera utifrån den ursprungliga planen, trots att beräkningarna ändrats.

Tre flygplan före EasyJet-maskinen hade startat från samma banaanslutning, vilket utredarna menar kan ha bidragit till att besättningen omedvetet följde ett invant mönster.

Flygplanet lyfte utan tekniska problem och genomförde flygningen till Málaga som planerat. Först efter att flygplanet återvänt till Luton senare samma dag upptäcktes avvikelsen.

Det var EasyJets eget system för övervakning av flygdata som slog larm när den faktiska startpositionen jämfördes med de prestandadata som matats in före avgång.

Bara 19 meter över marken

Utredningen visar att Airbus A320-maskinen passerade banänden på endast 65 fot, motsvarande cirka 19 meter över marken. AAIB beskriver händelsen som en “allvarlig säkerhetsincident” och konstaterar att konsekvenserna kunde ha blivit betydligt värre under andra förhållanden.

Om flygplanet varit tyngre, temperaturen högre eller om ett motorfel inträffat efter V1 under starten hade marginalerna förmodligen inte varit på deras sida.

Utredarna pekar inte på något tekniskt fel utan lyfter i stället fram mänskliga faktorer som den främsta orsaken.

Varning för “confirmation bias”

AAIB menar att besättningen sannolikt påverkades av så kallad confirmation bias – ett välkänt fenomen där människor omedvetet söker bekräftelse på det de redan tror är korrekt.

Eftersom starter från Intersection Alpha är vanliga på Luton kan piloterna ha fortsatt enligt den invanda rutinen trots att förutsättningarna hade förändrats. Utredningen pekar också på hög arbetsbelastning under markfasen som en bidragande faktor.

EasyJet ändrar rutinerna

Efter händelsen har EasyJet genomfört en översyn av sina startprocedurer. Flygbolaget kräver nu att startpositionen dokumenteras tydligare i flygplanets system och att den verifieras mot den faktiska uppställningsplatsen innan start.

Dessutom införs fler obligatoriska ”cross check” mellan piloterna för att säkerställa att den bana som används överensstämmer med de prestandaberäkningar som ligger till grund för avgången.

– Piloterna är utbildade enligt de högsta standarderna i branschen och säkerheten för våra kunder och besättningar är vår högsta prioritet, säger EasyJet i en kommentar.

Vad gick fel?

Det mest anmärkningsvärda i den här händelsen är att alla system egentligen fungerade som de skulle. Piloterna gjorde rätt beräkningar. Flygplanet fungerade normalt. Flygledningen gjorde inget fel. Ändå uppstod en situation där ett fullt passagerarflygplan startade med fel förutsättningar.

Det är också därför flygsäkerhetsutredare lägger så stor vikt vid mänskliga faktorer. I dagens flygindustri är tekniska fel relativt sällsynta. Betydligt oftare handlar incidenter om samspelet mellan människor, rutiner och arbetsbelastning.

Fenomenet med besättningar som oavsiktligt hamnar på fel plats är inte unikt. Flygtorget har tidigare rapporterat om liknande händelser – bland annat en uppmärksammad incident där ett SAS-flygplan av misstag var nära att starta från en taxibana i stället för den faktiska startbanan efter att besättningen följt ett felaktigt visuellt mönster.

Att misstaget på Luton upptäcktes av EasyJets automatiska övervakningssystem visar samtidigt hur många säkerhetslager som finns inbyggda i modern luftfart. Händelsen slutade utan haveri eller skador, men rapporten blir en tydlig påminnelse om hur små marginalerna ibland kan vara – även när allt till synes går normalt.

Faktaruta: EasyJet EZY2335

• Datum: 13 juni 2025
• Sträcka: London Luton – Málaga
• Flygplan: Airbus A320-214
• Ombord: 180 passagerare och 6 besättningsmedlemmar
• Händelse: Start från fel position på banan
• Höjd vid banänden: 65 fot (19 meter)
• Utredande myndighet: Air Accidents Investigation Branch (AAIB)
• Åtgärd: EasyJet har ändrat sina start- och kontrollprocedurer efter händelsen