Vad hände SAS SK43M på Bryssel Airport
Det var en torsdagskväll med typiskt vinterväder – mulet, blöta banor och mörker – när SAS-flygningen SAS43M förberedde sig för avgång mot Köpenhamn. Besättningen kämpade mot klockan; efter förseningar tidigare under dagen hade de endast 42 minuter på sig för att vända flygplanet i Bryssel för att inte missa sin tilldelade “slot” (starttid).
Den ödesdigra svängen
Taxning har påbörjats ut till startbanan och klockan 21:01 föreslog flygledningen en intersection take off, en start från korsning C6 på rullbana 07R. Besättningen accepterade för att spara tid. Men i mörkret och under påskyndande åtgärder i cockpit uppstod en fatal förväxling. Istället för att rulla ut på den breda rullbanan, svängde piloterna in på taxibana E1, som löper parallellt med startbanan. Trots att taxibanan är betydligt smalare och saknar rullbanans karakteristiska belysning, uppfattade inte besättningen misstaget.
“Stopp, stopp, stopp!”
Kaptenen som var “flying pilot” förde fram throttlarna och de två motorerna på Airbus A320neo-planet spolade upp till take off thrust. Kaptenen tittade ut medan styrman övervakade med fokus på instrumenten, indikatorer och motorvärden medan planet accelererade snabbt. Vid 100 knop (185 km/h) gjorde styrman den obligatoriska kontrollen av hastighetsmätarna för att sedan resa blicken framåt och utåt.
Enligt rapporten och de inspelade rösterna från cockpit (CVR) ser styrman att något inte stämmer:
Styrman tittade ut och insåg omedelbart att luftfartyget inte befann sig på en rullbana. Styrman konstaterar: ”Nej, det här är fel”, och gav därefter kommandot: ”Stopp, stopp, stopp, stopp.” Kaptenen påbörjade inbromsningen nästan omedelbart.”
När inbromsningen påbörjades hade flygplanet nått en hastighet av 127 knop (235 km/h). Med full reversering och maximala hjulbromsar lyckades piloterna få stopp på det 63 ton tunga flygplanet i slutet av taxibanan.
Det här är en kort sammanfattning av rapporten som finns att granska här!
Haverikommisionen granskar alla perspektiv där bland annat Piloter, Flygledare, System, procedurer, och rådande förhållanden blir en del av utredningen.
Ur ett tekniskt perspektiv för en ökad säkerhet – Systemen som saknades
Haverirapporten lyfter fram att det aktuella flygplanet saknade flera moderna säkerhetssystem som hade kunnat förhindra händelsen:
• TOS2 (Takeoff Surveillance 2): Flygplanet hade den äldre versionen (TOS1). Den nyare versionen varnar specifikt om piloterna försöker ge take off thrust när planet befinner sig utanför startbanan.
• AMM (Airport Moving Map): Piloterna navigerade med digitala kartor på surfplattor, men utan en “rörlig punkt” som visar flygplanets exakta position i realtid. De var tvungna att manuellt korrelera vad de såg utanför fönstret med kartan.
• ROPS/RAAS: System som ger ljudliga varningar vid risk för banavåkning eller felaktig positionering fanns inte installerade.
SAS vidtar åtgärder
Scandinavian Airlines (SAS) har redan inlett processen med att anskaffa Airport Moving Map (AMM)-funktionalitet, som visar flygplanets position i realtid på högupplösta flygplatskartor som stärker piloternas positions- och situationsmedvetenhet under markoperationer.
Inga personer skadades, men passagerarna fick evakueras med buss ute på flygfältet. Den belgiska haverikommissionen fortsätter sin utredning för att analysera de mänskliga faktorerna och samspelet mellan cockpit och flygledningen.
Kommentarer
Om nu Norwegian alltid håller sina korta turnaround tider, varför kommer dom inte längre upp på listan över punktliga flygbolag.
Nej Norwegian missar oxå sina turnaround tider.
Om du läste så såg du att rapporten inte är fullständigt än och det ska komma mer, bland annat dom mänskliga faktorerna. Då kanske dina önskemål kommer med ☺️
Du lyfte ju att 40 minuter turn around var ett problem, men då är det alltså inte det? Det är ju en intressant jämförelse att Norwegian har kortare turn arounder och så vitt jag vet en mycket bra säkerhetshistorik.
Kanske du ska ta upp den “toxiska miljön” med din närmaste chef istället för på ett anonymt flygforum?
Det handlar ju inte om man går på tid eller ej, det är förhållanden runtomkring som gör det möjligt. I SAS fall är det en stressad och pressad organisation som gör allt vad de kan för att gå på tid. Den stress som någon på högsta nivå utsöndrar, sprider sig enda ner till front-folket, alltså vi på fältet. Det kommer i slutändan leda till en osund säkerhetskultur. Om Norwegian går på tid eller ej är irrelevant, också om SAS går på tid, det är klimatet inom bolaget som är toxiskt.
Hur kan Norwegian då genomföra regelbunda turn arounder på betydligt kortare tid än 40 minuter och vara i tid? De brukar ju ha höga kabinfaktorer också.
Svar TRI/TRE: Det är vanligt förekommande att man berättar att någon i en organisation är en sopa utan att beskriva varför. Det är också vanligt att man skriver att någon har fel i sak, men inte vad som är rätt. Vad bidrar det med?
De få gånger jag försökt kommentera på flygtorget så blir jag censurerad….
Märkligt samt tråkigt, då det kryllar av rena osanningar/ allmänt okunniga inlägg på sidan (framförallt då de gäller SAS), som fritt får synas.. De inlägg jag (sällan) skrivit kommer från någon med insyn, samt speglar uppfattningen bland en stor del av pilot gruppen i SAS. Jag kommer inte försöka kommentera ytterligare.
Trist censur, vad hände med en fri samt öppen debatt?
Piloterna måste ångra sig något oerhört att de jagade bort Simon Pauck med högafflar.
Flygchefen ska vara anställd hos myndigheten och helt utan ekonomisk insyn i flygbolaget, det ska för hans del helt enkelt kvitta om flygbolaget går i konkurs, han ska ha kvar jobbet och alla förmåner hos transportstyrelsen oavsett. Han ska dessutom vara aktivt flygande i bolaget så mycket det bara går. Detta är det enda sätt som kan garantera att flygsäkerheten står i första rummet. Jag har själv arbetat större delen av mitt liv som pilot och tyvärr är det fruktansvärt hur det går till i praktiken, OP och handlingagenter stressar ofta besättningen. En annan stressfaktor som också riskerar flygolyckor är de absurda ersättningar som passagerare kan kräva för förseningar. Alla gör oftast det bästa de kan och de gör alltid mer skada än nytta att stressa människor.
Önskade dessutom att rapporten även ger rekommendationer till att se över SAS systematiska arbete med att ständigt planera för långa dagar, för lite tid mellan flygningar, dygnsvändningar under flera påföljande arbetsdagar och hetsen som tvingat Gate-personal, kabinpersonal och oss piloter att ständigt jaga och stressa för att hålla avgångarna enligt tidtabell (OTP).
Tidigare har vi alltid jobbat efter Safety/security – punctuality – care, I den ordningen. Senaste året har punctuality flyttat upp till översta platsen, genom att kalla det Safe / on time departure. Det är ett steg i helt fel riktning. Många av oss är oroliga och har tröttnat på hur det ska stressas, jagas och tjatas om att VI ska ordna en avgång på tid, när det i själva verket är SAS som skapa förutsättningar för att det ska vara möjligt att gå på tid. Det är inte möjligt med 40min turn around, mitt i vintern, med fullbokade flygplan på 3 av 4 flygningar.
Tack för mig
Skriv en kommentar
Du kan inte skriva någon kommentar nu eftersom denna möjlighet endast ges i 120 timmar efter det att nyheten skapades.
Du kan skapa en egen tråd i vårt Flygforum om nyheten
