Vad hände SAS SK43M på Bryssel Airport

Det var en torsdagskväll med typiskt vinterväder – mulet, blöta banor och mörker – när SAS-flygningen SAS43M förberedde sig för avgång mot Köpenhamn. Besättningen kämpade mot klockan; efter förseningar tidigare under dagen hade de endast 42 minuter på sig för att vända flygplanet i Bryssel för att inte missa sin tilldelade “slot” (starttid).

Den ödesdigra svängen
Taxning har påbörjats ut till startbanan och klockan 21:01 föreslog flygledningen en intersection take off, en start från korsning C6 på rullbana 07R. Besättningen accepterade för att spara tid. Men i mörkret och under påskyndande åtgärder i cockpit uppstod en fatal förväxling. Istället för att rulla ut på den breda rullbanan, svängde piloterna in på taxibana E1, som löper parallellt med startbanan. Trots att taxibanan är betydligt smalare och saknar rullbanans karakteristiska belysning, uppfattade inte besättningen misstaget.

“Stopp, stopp, stopp!”
Kaptenen som var “flying pilot” förde fram throttlarna och de två motorerna på Airbus A320neo-planet spolade upp till take off thrust. Kaptenen tittade ut medan styrman övervakade med fokus på instrumenten, indikatorer och motorvärden medan planet accelererade snabbt. Vid 100 knop (185 km/h) gjorde styrman den obligatoriska kontrollen av hastighetsmätarna för att sedan resa blicken framåt och utåt.

Enligt rapporten och de inspelade rösterna från cockpit (CVR) ser styrman att något inte stämmer:

Styrman tittade ut och insåg omedelbart att luftfartyget inte befann sig på en rullbana. Styrman konstaterar: ”Nej, det här är fel”, och gav därefter kommandot: ”Stopp, stopp, stopp, stopp.” Kaptenen påbörjade inbromsningen nästan omedelbart.”

När inbromsningen påbörjades hade flygplanet nått en hastighet av 127 knop (235 km/h). Med full reversering och maximala hjulbromsar lyckades piloterna få stopp på det 63 ton tunga flygplanet i slutet av taxibanan.

Det här är en kort sammanfattning av rapporten som finns att granska här!

Haverikommisionen granskar alla perspektiv där bland annat Piloter, Flygledare, System, procedurer, och rådande förhållanden blir en del av utredningen.

Ur ett tekniskt perspektiv för en ökad säkerhet – Systemen som saknades

Haverirapporten lyfter fram att det aktuella flygplanet saknade flera moderna säkerhetssystem som hade kunnat förhindra händelsen:

• TOS2 (Takeoff Surveillance 2): Flygplanet hade den äldre versionen (TOS1). Den nyare versionen varnar specifikt om piloterna försöker ge take off thrust när planet befinner sig utanför startbanan.

• AMM (Airport Moving Map): Piloterna navigerade med digitala kartor på surfplattor, men utan en “rörlig punkt” som visar flygplanets exakta position i realtid. De var tvungna att manuellt korrelera vad de såg utanför fönstret med kartan.

• ROPS/RAAS: System som ger ljudliga varningar vid risk för banavåkning eller felaktig positionering fanns inte installerade.

SAS vidtar åtgärder
Scandinavian Airlines (SAS) har redan inlett processen med att anskaffa Airport Moving Map (AMM)-funktionalitet, som visar flygplanets position i realtid på högupplösta flygplatskartor som stärker piloternas positions- och situationsmedvetenhet under markoperationer.

Inga personer skadades, men passagerarna fick evakueras med buss ute på flygfältet. Den belgiska haverikommissionen fortsätter sin utredning för att analysera de mänskliga faktorerna och samspelet mellan cockpit och flygledningen.

Se den fullständiga preliminära rapporten här!