Hverikommissionens slutsatser
http://hd.se/mer/2011/12/09/haverikommissionens-slutsatser/
svar
Emil från Lönneberga:
Har vi då kommit fram till att SAS inte hade monterat bort någon ATR-brytare?
I likhet med NTSB så håller jag inte med dig om din spontana slutsats att piloterna inte hade en susning. Ja, de hade ingen susning om ATR och att det ökade pådraget på båda motorerna. Däremot förstod de att det var motorpumpningar, styrmannen sade det och kaptenen minskade motorpådraget. Åtgärderna var inte alls tillräckliga och kaptenen stängde inte heller av autothrottle.
Angående den då aktuella nödchecklistan så var första punkten Autothrottle – OFF och andra punkten Thrust – Reduce, de var inte “Memory Items”, vilket de blev efteråt.
Jag vet att SAS snabbt lärde sig av detta haveri och tror inte de har något ytterligare kvar att lära av det.
I övrigt skriver du mycket klokt.
@T-bone
Jag är, som sagt, ingen MD-pilot och har aldrig varit det heller så det är bara andrahandsinformation jag relaterar till och den kan vara, om inte fel, så inte alldeles helt korrekt.
Det handlar ju om ett haveri som skedde för snart 20 år sedan och SAS har ju snart inga MD80 kvar. Det man har kvar att lära av är besättningens agerande från första pumpningen fram till haveriplatsen.
Systemkunskap är A och O när det gäller att reda ut problem som uppstår utan att behöva göra några djupgående analyser av varje steg som tas i nödchecklistan eller klia sig i huvudet i 5 minuter och stilla säga till kollegan “vad fan var det?”.
Problemet med MD80 (och Fokker 28 Mk 70/100) är ju att man nästan har centreline thrust, så om en motor stannar eller börja pumpa uteblir nästan girtendensen. Åtminstone borde den bli bra mycket mindre är på ett flygplan med vingmonterade motorer, t ex B 737.
@Emil från Lönneberga
Jag tror din kompis som flyger MD blandar ihop ART och ATR (rätt vanligt, även bland MD-piloter). Det finns ingen switch för ATR på någon MD80. Däremot finns det, som du skriver, en switch för ART (sätts t.ex. i OFF när man använder sig av Assumed temp (flex)).
ATR är däremot alltid armerad vid T/O och kan endast slås av genom att slå av autothrottlen. Jag har flugit MD:s från Austrian, Swissair, Finnair, Spanair, SAS samt några andra som jag inte vet var de kom ifrån. Inga av dessa plan hade en switch för ATR, alla hade en för ART.
Däremot är det en strålande idé att slå av autothrottlen då motorn pumpar. Jag vet inte säkert men kanske var det just den punkten SAS checklista saknade (om det nu fanns en lista för motorpumpningar). Det var rätt längesen jag läste haverirapporten så jag kommer inte ihåg hur SAS checklistor var utformade.
Mvh,
/T-bone
@Flygare
Så här står det:
“Automatic Reserve Thrust (ART) System
The ART system combines features of the digital flight guidance computer
(DFGC) and the JT8D-200 fuel control to provide maximum rated thrust in
the event of an engine failure during a normal thrust takeoff. Upon actuation
of the ART system, thrust is increased without throttle movement by the
opening of a solenoid-operated fuel valve in the engine fuel controls of both
engines.
The ART system is READY when the airplane is on the ground, the ART
switch is in AUTO, either slat is extended, both engines are operating at or
near idle, and the ART system self-test is complete. The ART system is
subsequently armed when the N1 on both engines reaches 64% RPM.
The ART system is actuated when the DFGC detects any one of the
following: 30.2% differential in N1 RPM, invalid N1, DFGC failure,
electrical power loss, or manual DFGC switching. Upon actuation, the ART
system increases the EPR of the operating engine(s) from normal takeoff
EPR to maximum takeoff EPR (an increase of approximately .05 EPR) by
opening the solenoid-operated fuel valve in the engine fuel control. Once
ART is actuated, the maximum takeoff EPR limit is displayed on the thrust
rating indicator, and the EPR gauge. Once actuated, the ART system is
latched (ART fuel valve remains open) until the ART switch is moved to OFF.
The ART has an automatic self-test feature. If the ART system fails the self-test,
the ART INOP annunciation illuminates. Dispatch is allowed with a failed
self-test; however, the ART switch must be moved to OFF to disable the ART
system.
The ART switch, with AUTO and OFF positions, is on the upper instrument
panel. Two annunciator lights are on the center instrument panel. The
READY light indicates ART has successfully passed the self-test. The ART light
indicates the system has successfully activated.
och
“Automatic Thrust Restoration (ATR) System
The Digital Flight Guidance Computer (DFGC) automatic thrust restoration
(ATR) is a feature, separate from the ART system , that increases thrust under certain conditions in the event of an engine failure during takeoff. Once
activated, the ATR will unclamp the throttles (if the autothrottle system is
engaged) and move both of them equally until one of the engines reaches the
Go-Around EPR Limit.
The ATR is armed if:
· The flight director pitch axis is in takeoff mode,
· The airplane is above 350 feet radio altitude, and
· Both engine EPRs are below the Go-Around EPR limit.
After arming, the system will activate if the differences between the engines
are greater than or equal to 0.25 EPR and 7% N1 (in the same direction), or
(for DFGC models -930) the airplane’s vertical speed decreases to less than
zero for 5 seconds. In these cases, the throttles will unclamp (if the
autothrottle system is engaged) and move to the Go-Around EPR limit.
If ART is armed and the ATR is activated, the EPR limit will be the
maximum inflight takeoff rating reduced by the same amount that the ART is
designed to provide. This correction prevents overboosting the engine if the
ART system subsequently actuates.”
ART aktiveras på marken med switch i läge “AUTO” och ATR i luften. Enligt utsago från MD80-piloter (ej SAS) finns en switch för ATR med lägena “OFF” och “ARMED”. Denna switch fanns inte på SAS MD80 och systemet fanns heller inte beskrivet i SAS manualer. Det är ju kunden som beställer vilken konfiguration de vill ha på sina flygplan, så man ansåg väl att ATR systemet inte behövdes eftersom ART systemet fanns och MDD monterade aldrig dit någon ATR switch. Men systemet fanns lik förbaskat! Och det enda sättet SAS-piloterna kunde koppla ur systemet (som de inte hade någon vetskap om alls) var att koppla ur autothrotteln.
Beträffande NTSB och SHK skilda åsikter beträffande piloternas hanterande av pumpningarna så är bästa indikeringen en snabbt stigande EGT, så det första bör vara Autothrottle OFF och sedan REDUCE POWER on affected engine. Med autothrotteln ikopplad och ATR systemet armerat så blev det “härdsmälta” i båda motorerna. Hade de agerat snabbt och korrekt hade de kanske inte bränt motor nr 2. Men i det här fallet hade herrarna Rasmussen och Cedermark inte en susning om vad som skedde. Det är min spontana reaktion.
Det var fel slutsats av mig att lasta SAS tekniska avdelnïng. Det var helt och hållet flygavdelningens fel att båda motorerna slutade att fungera. Det stod ju fel i piloternas manualer. Det ska även STK ha en känga för, för det var deras uppgift att kontrollera relevansen i manualerna. Myndigheternas roll för 20 år sedan var ju en helt annan.
Men resten. Basic flying rule AVIATE NAVIGATE COMMUNICATE. Det första man fick lära sig som flygelev var “Du fick just motorstopp! Välj ett fält!” Sen var det utgångsläge för bedömningslandning.
Men detta var ett haveri med lycklig utgång som snart firar 20-årsjubileum.
Det är ingen som vet hur man själv kommer att reagera om det verkligen händer, men all träning ska ge mental beredskap och det är bara om man är beredd på det värsta man har möjlighet att lösa problemet på bästa sätt när det väl uppstår. Det har väl jag i alla fall lärt mig.
Svar till Emil i Lönneberga:
Citat: “SAS tekniska avdelning fick en lika stor skrapa för att de hade tagit bort ATR-switchen utan att deaktivera systemet.”
Vad jag kan utläsa av rapporten så fanns det en brytare för att stänga av ARTS (Automatic Reserve Thrust system) som i läget AUTO ökar gaspådraget på den fungerande motorn vid ett motorbortfall.
Däremot fanns ingen brytare för ATR-systemet (Automatic Thrust Restoration) som vid motorbortfall använder sig av autothottle för att öka gaspådraget till GA-thrust på båda motorerna. ATR kunde stängas av genom att man kopplade ur autothrottle.
Jag kunde inte hitta något om att SAS tekniska avdelning skulle ha tagit bort någon brytare för ATR-systemet, var hittar du det, på vilken sida?
I övrigt:
SAS hade inte vidtagit tillräckligt effektiva åtgärder för att hantera problemet med klaris på MD80 men både bolaget, piloterna, teknikerna och avisningspersonalen var medvetna om problemet. De procedurer som existerade var otillräckliga.
NTSB har skrivit något intressant i den sista bilagan. De håller inte med haverikommissionen på alla punkter och kritiserar piloternas agerande, eller brist på agerande under pumpningarna men ger dem beröm efter att det dubbla motorbortfallet var ett faktum.
Haverikommissionen menade att piloterna inte hade utbildats i hur man häver motorpumpningar medan NTSB menar att de på flera sätt visar att de visste vad man skulle göra fast de gjorde det inte tillräckligt mycket och alltför långsamt.
@F/O
Tack! Det bara bekräftar vad jag sagt!
@@Emil
Per Holmberg (FC2 på CVR readout) var instruktör på MD80 vid tidpunkten för haveriet och borde, om någon, ha varit mentalt förberedd.
Janne, jag hittar tyvärr inte datan på deras hemsida. Har du en länk till mig så jag kan ta del av den?
Läs denna utskrift och fatta ett eget beslut.:
time source content
7:47:07 rotation
7:47:10 [A weak humming noise can be heard for a few seconds]
7:47:11 FC Gear up
7:47:12 FO [Chime] – Gear up selected
7:47:19 [A faint ‘rumbling’ noise can be heard]
7:47:26 DEP Swedline 780 reduce to (old) speed
7:47:30 LF Seven eight zero reducing
7:47:31 [1st engine surge]
7:41:34 [Middle marker is heard for 16 seconds]
7:47:36 FO .. ?? .. ??
7:47:38 [2nd surge]
7:47:39 [Two ‘clicks’ from anti-ice switches]
7:47:41 [3rd surge]
7:47:42 FO Tror det är… kompressorstall (Believe it is … compressorstall]
7:47:44 [4th surge]
7:47:46 [5th surge]
7:47:47 [6th surge]
7:47:49 [7th surge]
7:47:50 [8th surge]
7:47:52 [9th surge]
7:47:54 FO (Va är ..?? … till det här.. ??)
7:47:55 [10th surge]
7:47:57 [11th surge]
7:47:59 [12th surge]
7:48:02 [13th surge]
7:48:03 [14th surge]
7:48:05 [Warbler + Autopilot (autopilot disengage warning. This warning remains on for the rest of the flight, except when interrupted by other warnings]
7:48:07 [16th surge]; surge no 16 starts here and is followed by several surges, partly disguised by the warnings
7:48:13 [3x chimes (cabin to cockpit call)]
7:48:15 CA2 …. Halla ……… [about 10 sec of heavy noise from engine stalls in background]
7:48:16 DEP Swedline 780 turn left heading heading 030, cleared for approach runway zero one
7:48:21 LF Left heading 030, cleared for approach zero one, Swedline 780
7:48:22 [chime (cabin to cockpit call)]
7:48:23 [Last engine surge can be heard]
7:48:27 DEP Swedline 780
7:48:49 FC Engine relight, engine relight!
7:48:32 FO Checked
7:48:37 [Fire bell (5 shot interval high pitch tones)+ fire left engine]
7:48:40 FO Ska jag dra?
7:48:41 [chime]
7:48:42 [Switch of CVR tape direction]
7:48:44 FO? (Svarar vänstermotorn?)
7:48:44 FO Arlanda…. Stockholm SK 74… 751
7:48:51 DEP Ja godmorgon SK751, climb to FL180, no speed restriction
7:48:56 FO We have problems with our engines, please… [clicks from switches, talk and autopilot disconnect warning in the background]… we need to go back to, … to go back to Arlanda
7:49:02 FC (Har vi en) restart procedure?
7:49:04 [‘Click’ (from switch)]
7:49:05 DEP 751, roger, turn right heading 18… [power interrupts] … turn righ…
7:49:06 [Two double chimes (bing-bong, bing-bong). CA2 caling CA1]
7:49:09 FC2 Titta [power interrupt] fram
7:49:09 [Electrical power interrupt no.1]
7:49:10 CA1 Jaa
7:49:10 [Electrical power interrupt no.2]
7:49:11 [Electrical power interrupt no.3]
7:49:12 [Electrical power interrupt no.4]
7:49:12 [Electrical power interrupt no.5]
7:49:12 CA Ja
7:49:12 CA2? Ja
7:49:13 FC2 Titta takt fram
7:49:13 CA2 Det är en… Jag tror att der är en pilot som sitter här bak, han säger att höger motor stallar jag vet inte vad det betyder
7:49:13 FC Yes
7:49:14 [Electrical power interrupt no.6]
7:49:17 CA1 Ja, höger motor staller …… [several power interrupts and chimes are heard; microphone is ‘open’ for about 17sec]
7:49:18 FC (Prepare for emergency)
7:49:19 FC2 Ja titta rak, titta rakt fram, titta rakt fram!
7:49:22 FC Yes!
7:49:24 [One power interrupt followed by stabilizer motion horn]
7:49:27 FC2 Titta rakt fram!
7:49:27 [about 9 power interrupts during 7 seconds]
7:49:30 [‘Click’ (from switch)]
7:49:31 DEP SK751 are you able to turn right heading 090 radar vectoring for zero one…. [several power interrupts]
7:49:36 [Last power interrupt that can be heard]
7:49:36 CA1 Höger motor staller [heard in background]
7:49:37 FO Roger.. we are maintaining heading right now but we are trying to make a restart of the engines and make a slow turn to the left
7:49:41 FC (Engine) restart checklist
7:49:46 DEP Roger, you can maintain 2000ft also
7:49:47 [Noise from high energy ignition. On for the rest of the flight]
7:49:48 FC2 Titta rakt fram, titta rakt fram!
7:49:50 FC Yes
7:49:50 FO We are not able to maintain 2000ft, we are descending we are now at 1600 descending
7:49:55 [Stabilizer motion horn]
7:49:57 FC Prepare for an on ground emergency!
7:50:02 FC2 Ja titta rakt fram titta rakt fram
7:50:03 LF Swedline 780 established 01
7:50:05 FC Checked
7:50:06 DEP 780 Tower 118.5
7:50:10 LF 118.5, hej
7:50:10 CA1 Sätt dig i cockpit! [Asks FC2 to sit down]
7:50:12 FC Prepare for on ground emergency!
7:50:13 FC2 [Shouting] On ground emergency!
7:50:15 FC On ground emergency!
7:50:16 FC2 Titta rakt fr.., titta rakt fram!
7:50:21 DEP Swedline 208, climb to Flight Level 190
7:50:24 FC2 Titta rakt fram
7:50:24 FC Checked?
7:50:25 LF Flight level 190, Swedline two three, correction 208
7:50:25 [Horn and ‘landing gear’]
7:50:28 FC2 Titta rakt fram, … ut
7:50:30 [Horn and landing gear (intermittently with autopilot warning until end of flight)]
7:50:31 CA1 On ground emergency
7:50:35 FC (Flaps eh eh)
7:50:36 FC2 a vi har flaps, vi har flap, titta rakt fram, titta rakt fram!
7:50:39 FC Yes
7:50:42 CA1 Sätt dej ner
7:50:43 FC2 Du fly…, nej du flyger
7:50:44 [Sound from switch?]
7:50:44 FC Yes
7:50:45 FC2 Välj en plats, höger, höger, höger, … höger, höger, … styr höger, styr höger
7:50:51 CA1 Keep your sear belts fastened
7:50:51 FC ..Checked..checked
7:50:53 CA1 Keep calm
7:50:54 FC2 Ja rakt fram där, rakt fram där, rakt fram (rakt mot skogen)
7:50:55 [Too low gear (from GPWS)]
7:50:57 FC2 Ja rakt mot skogen
7:50:57 [Too low gear]
7:50:57 FO Ska vi ta ut hjulen?
7:50:58 CA1 Bend down, hold your knees.. [chime]… ja
7:50:58 FC2 Ja gear down, gear down
7:50:59 [Whoop- whoop pull up (Continues for 11 seconds and is then replaced by ‘Sinkrate’]
7:50:59 [Chime from gear down]
7:51:01 FC2? (Nä gear down??)
7:51:03 FC2 Styr rakt fram
7:51:04 FC2 ..??..?? [Could be: ‘Upp(ge plats), upp(ge plats)’
7:51:05 FO Och Stockholm SK751, vi havererar i marken nu
7:51:06 [Stabilizer motion horn]
7:51:10 [Sink rate + 1 second Stabilizer motion horn + Sink rate]
7:51:12 [3.40 seconds of sounds from crash]
7:51:15 [End of recording]
Sv: Eskil. Kan du inte googla? Ladda ner statistik i Excel och räkna lite? Det är inte rocket science. Och vad angår det dig vilka nick folk använder? Du kanske har flera nick också men det bryr vi oss inte om. Håll dig till fakta och topic om du vill be respekterad.
Emil du e så ute och cyklar. Titta på det här och lyssna noga och pausa när du känner att det finns något att ifrågasätta för det måste du träna på.
http://svtplay.se/v/1393232/piloten_per_holmberg_i_svt_morgon
Ni vet tydligen bättre än herrarna i soffan.
Vi pratar väll om Gottröra och vilken träning de hade?
Holmberg förvirrar den stora skaran när han säger att han var mentalt förberedd för det här. I helvete att han var förberedd på den den här händelsen vid den här tidpunkten, men han kanske hade en checklista i huvudet som han kallar mental förberedelse.
Det finns fler Holmberg-piloter som hade tagit sig fram för att vara med och påverka sin överlevnadsmöjlighet.
Som sagt, bra jobbat alla tre.
Janne, jag tänker inte gå i polimik med dig, jag efterfrågade en källa till fakta och det verkar som om du har givit mig den, och nä jag var inte medveten om att det fanns men du får gärna ge mig en länk till datan som du påvisar.
Vad gäller det andra så har jag största respekt för alla som kommer med sunda inlägg, håller god ton och är hyffsat hövliga utan påhopp – man har rätt att tycka och tänka och spekulera, men gör det med lite stil och sunt förnuft. Dit hör tyvärr inte FreqFLier, Skrothandlaren, Bombardier mm (detta är samma person), detta har blivit ganska uppenbart om man följer dennes inlägg under en tid. Sen vet jag inte vad du baserar att jag är en looser på, men jag kan sova gott om natten oavsett.
@Emil — du har rätt. Piloter ska lämplighetstestas. Det enda riktiga Gottröra kaptenen gjorde var att sluta flyga. Fel man i fel jobb. Hade han inte gjort det borde myndigheterna hjälpt till. Jämför USAirs A320 som landade i Hudson floden utan fungerande motorer efter fågelkollision eller Uniteds DC-10 som kraschlandade utan fungerande styrsystem efter totalt hydraulhaveri. Dessa piloter var professionella.
De som ursäktar inkompetens motarbetar flygsäkerhet.
Du verkar helt sakna förmåga att ifrågasätta det du läser.
Har du suttit på klappen någon gång? Från den positionen är man som en gud på att se alla fel som görs, och samtidigt väldigt lärorikt. Holmberg hade just den positionen denna gång.
Jag är inte säker på att situationen hade varit optimal om man hade satt Holmberg i vänsterstol utan någon på klappen. Holmberg hade förmodligen varit duktigt överbelastad han också.
Jag tror att det var tur att de var tre i cockpit i det här förfarandet då de kunde tillrättavisa varandra i den förvirring som rådde.
Holmberg ska ha all cred för att han var en bra arbetsledare.
Så de tre blev enligt mig en optimal besättning, Holmberg borde ge Rasmussen en ursäkt och inse att de alla tre gjorde ett fantastiskt insats.
Det behöver väll inte sägas att Rasmussen stod för hantverket hur vi än vrider och vänder på det. Hade pitch-läget varit en dot fel så hade de förmodligen suttit i en gran någonstans.
@@Emil
1. Man tränar double engine flameout åtminstone två gånger om året. De flesta flygplanstyper har by heart items vid detta som måste drillas in.
2. Jag skrev följande: “Som pilot måste man fungera i alla situationer i sitt yrkesutövande och ibland sätter vårt psyke käppar i hjulen för detta.”
Jag bara refererar till punkt 1. Varför sitter vi i simulatorn två gånger per år? För att träna för Worst case scenario. Man MÅSTE vara beredd på det värsta! Varför fungerade styrmannen? Förmodligen därför att han tog sitt jobb på allvar.
3. Befälhavaren blev först, av SAS VD, upphöjd till stor hjälte. Detta varade i ungefär 24 timmar till dess man hade analyserat innehållet på CVR och DFDR. Därefter blev han av SAS, Haverikommission och media mer eller mindre inkompetensförklarad och valde därför att sluta som pilot i SAS och i stället satsa på en politisk kärriär. Dessutom skrev han en bok om haveriet. Sen att säga att han tog sitt ansvar… Vad hade du gjort själv?
Det åtminstone jag har lärt mig efter Gottröra haveriet är just det att vara förberedd på det värsta.
SAS flygavdelning fick en rejäl skrapa eftersom de inte gick ut med information till piloterna om ATR-systemet. SAS tekniska avdelning fick en lika stor skrapa för att de hade tagit bort ATR-switchen utan att deaktivera systemet. SAS har väl lärt sig att inte uppfinna flyget en gång till och hålla på att designa egna lösningar på redan fungerande system utan följa de procedurer som flygplanstillverkarna rekommenderar.
Eskil — du som vet allt borde också veta att AEA statistik visar airplane utilization för Europeiska bolag och DOT har statistisk för USA bolag. SAS ligger inte i topp. For din info AEA = Association of European Airlines; DOT = Department of Transportation.
Sen ska du visa respekt för andras kommentarer och inte uppföra dig som en looser som du tycks vara.
Du vet ingenting. Lägg av!
Ödmjukhet? Du menar som i att säga att: “man är en av 1000 som får visa vad man går för”?
När man i själva verket sitter och fumlar med PA-luren och killen i dörren skriker “Titta framåt, flyg flygplanet”?
Emil, nu vill jag slänga in dig i snickaboa, du kan inte vara riktigt klok.
1. Hur ofta tränar man en pilot med double engine failure i take off i simmen?
2. Vad är det för trams snack om att piloter ska klara alla situationer av stress och att det finns tester för det? Det finns inga tester som idag kan motsvara en verklig händelse som placerar människans tillstånd i direkt livsfara.
3. Respektlöst att säga att piloten tog sitt ansvar att lämna pilotyrket.
Om vi lyssnar och försöker lära oss något av händelsen så kan vi “kanske” vara bättre förberedda nästa gång, men att sitta som en messersmith och tro att man är något utan någon som helst respekt och ödmjukhet är tragiskt.
Till Emil: Bra inlägg, stämmer helt överens med de fakta som jag har läst mig till i fallet också!
Länkarna leder till ett haveri som inträffade för snart exakt 20 år sedan. Haveriutredningen är offentlig och kan laddas hem på http://www.havkom.se
CVR och DFDR utskrifterna är bifogade haveriutredningen. Klart är att haveriet berodde på klaris som kom in i och förstörde båda motorerna. Hade ATR (Automatic Thrust Restortion) varit inaktiverad hade förmodligen den ena motorn klarat sig och man hade förmodligen kunnat undvika ett haveri. En teknisk “modifiering” hade tagit bort ATR-switchen utan att deaktivera systemet. Piloterna hade ingen aning om att systemet fanns överhuvudtaget.
Sen att befälhavaren blev helt blockerad när motorerna stannade är en helt annan sak. Då är vi inte på Human Factors och ledarskap. Som pilot måste man fungera i alla situationer i sitt yrkesutövande och ibland sätter vårt psyke käppar i hjulen för detta. Därför finns det lämplighetstest för blivande piloter. Befälhavaren tog i alla fall sitt ansvar och slutade som pilot.
