Haveriet Milano/Linate 8 okt 2001

Publicerad den 18 februari 2004

Rapporten från det tragiska haveriet den 8 oktober 2001 med en SAS MD-87 som skulle påbörja en reguljär flygning från Milano Linate till Köpenhamn är nu klar. Haveriet var det svåraste i den Skandinaviska luftfartens historia. Ombord fanns 104 passagerare och 6 ur besättningen. Alla dessa, plus 4 på marken omkom.

En Cessna affärsjet (525-A, bilden) tillhörande företaget AIR EVEX i Tyskland var på väg ut för start i den rådande dimman. Piloterna hare fått tillstånd att taxa ut men körde fel och en del missuppfattningar korsade den banan där SAS-planet var på väg att starta. Molnhöjden var vid tillfället ca 30 meter och sikten efter banan med högintensiva ljus (RVR) var cirka 200 meter. Marksikten åt sidan var inte mer är 50 meter. Personalen i flygledartornet hade på grund av den dåliga sikten ingen möjlighet att visuellt följa flygplanens rörelser på flygplatsen. Något tekniskt hjälpmedel för detta ändamål fanns inte i drift, Markrörelseradarn var trasig.

Flygplatsen Linate, flygtrafikledningen och den italienska övervakningen får svidande kritik i rapporten. SAS besättning hade ingen skuld i olyckan.

SAS MD80 När SAS-flygplanet, efter cirka 1500 meters acceleration, nått farten 270 km/h och påbörjat lättningen, kolliderade det med Cessnan som då just hade passerat banans centrumlinje och katastrofen var ett faktum. Flygplanet hasade drygt 500 meter innan det, med en fart av ca 257 km/h, kolliderade med en byggnad för bagagehantering. Vid kollisionen fattade delar av flygplanet och byggnaden eld.

Haveriundersökningen redovisar totalt 82 påpekanden avseende Milano Linate flygplats och olyckan. Nedan har sammanställts några av de påpekanden som visar på allvarliga säkerhetsbrister.
1) Det saknade ett fungerande säkerhetsstyrningssystem
2) Man uppfyllde inte gällande standard enligt ICAO Annex 14 standards och rekommendationer.
3) Program för repetitionsutbildning för flygledarpersonal saknades.
4) Verksamhetsinstruktion och Kvalitetssystem för flygplatsen saknades.
5) Flygplatsen saknade ett väl fungerande system för avvikelserapportering.
6) Man uppfyllde inte krav för Low Visib. Procedures under ILS CAT III B.
7) Förarna i Cessnan var inte kvalificerade att landa under rådande siktförhållanden
8) Flygplatsens officiella kartmaterial överensstämde inte med verkligheten.
9) Markeringar var inte utförda enligt ICAO:s standards och rekommendationer.
10 Skyltar och markeringar saknades eller var felaktiga, mm
11) Markrörelseradarn (ASMI) var ur funktion sedan den 29 november 1999.
12)Tidigare installerad teknisk utrustning för att förhindra kollision var borttagen sedan många år tillbaka, med mera med mera

Orsaker till olyckan
Undersökningen konstaterar att olyckan till stor del kan tillskrivas den mänskliga faktorn varvid förarna i Cessnan av olika skäl gjorde ett misstag och valde fel taxibana under taxning i dålig sikt. SAS besättning har inte gjort fel utan följt gällande regler.
Samtidigt konstateras att Milano Linate flygplats saknade erforderliga rutiner, procedurer och utrustning för att säkerställa att mänskliga misstag fångades upp för att förhindra olyckor. Nedan redovisas en del av orsaker som tillsammans resulterade i att olyckan inträffade:
Sikten var dålig och trafikintensiteten hög.
Adekvata visuella hjälpmedel saknades.
Besättningen i Cessnan använde fel taxibana och taxade ut på den aktiva startbanan utan erforderlig klarering.
Kvalifikationerna hos förarna i Cessnan kontrollerades inte.
Markeringar saknades i officiell flygplatsdokumentation och var okända för flygledarna.
Operativa procedurer medgav hög trafikavveckling i dålig sikt trots avsaknaden
av tekniska hjälpmedel för att kontrollera flygplanens rörelser på marken.
Radiokommunikationen fördes på både italienska och engelska och följde inte gällande standardfraseologi.
Flygledarpersonalen missuppfattade situationen, var dåligt utbildade och hade brister i utrustning och rutiner.
Flygplatsen uppfyllde inte gällande standard

Rekommendationer
I slutrapporten lämnas till italienska myndigheter totalt 18 rekommendationer vilka sammanfattats nedan. Sex av dessa har lämnats tidigare för åtgärder:

Införa engelska som standardspråk och tydligare fraseologi vid radiokommunikation mellan flygplan och torn.
Säkerställa att visuella hjälpmedel och gällande taxiprocedurer på flygplatser överensstämmer med officiella kartor.
Införa rutiner för rapportering av tillbud och avvikelser.
Införa regelbunden repetitionsutbildning för flygtrafikledare.
ICAO Säkerställa att flygplatsers taxibanesystem uppfyller gällande krav enligt ICAO standardprocedurer.
Implementera European Action Plan for Prevention of Runway Incursions.
Säkerställa att utformning och drift av internationella flygplatser i Italien sker enligt ICAO
Säkerställa att internationella flygplatser i Italien har ett fungerande säkerhetsstyrningssystem enligt ICAO Annex 14.
Säkerställa att utbildning och repetitionsutbildning av flygledarpersonal sker enligt ICAO
Säkerställa att AIP-Italy för respektive flygplats innehåller erforderlig information.
Verka för att Voice Recorder bli obligatoriskt i alla flygplan som har tillstånd för yrkesmässig trafik (AOC).
Verka för att ICAO Annex 1 kompletteras enligt förslag (gäller räddningstjänst)
Verka för införande av ett kontrollorgan inom ECAC, med avseende på flygplatsers ledningsfunktion.
Införa handlingsplaner vid flygplatsolyckor enligt ICAO Annex 14.
Förbättra flygledares förutsättningar att handla korrekt vid inträffad flygplatsolycka.
Förbättra räddningstjänstens förutsättningar att handla korrekt vid inträffad flygplatsolycka.
Införa rutinmässig certifikatkontroll på förare som opererar på flygplatser under dålig sikt.