Många får kritik efter Herculesolyckan

Hercules C-130

Den 15 mars förra året förolyckades en Hercules C-130 från norska flygvapnet när det flög rakt in i en bergvägg i Kebnekaisemassivet i norra Sverige. Flygplanet deltog i en militär övning vilket gjorde att det var mer flygverksamhet än normalt i luftrummet kring flygplatsen i Kiruna, något som kan vara en av orsakerna till haveriet, menar den svenska Haverikommissionen som idag lämnat sin slutrapport. I den konstateras att det inte fanns något tekniskt fel på flygplanet, kraschen beror istället på en rad olika samverkande händelser och den mänskliga faktorn.
         

Olycksplatsen i Kebnekaisemassivet

Enligt Haverikommissionen kom det norska Herculesplanet med fem personer i besättningen in för lågt under flygningen från Evenes till Kiruna. Men flygledningen uppmanade aldrig piloterna att stiga, trots att de hade vetskap om läget. Det beror på att de flygledare som var i tjänst inte hade tillräcklig erfarenhet eller kunskap för att hantera den aktuella situationen. I tornet i Kiruna satt en ensam och sedan tre månader nyutexaminerad flygledare och den flygledare som bemannade kontrollcentralen i Stockholm hade bara ett år i yrket. Ingen av dem hade heller erfarenhet av att leda trafik västerifrån, in mot Kiruna, skriver Haverikommissionen.
         

Vrakdelar från Herculesplanet

Haverikommissionen pekar dels på att Herculesplanet får fel höjdinstruktioner av flygledningen i Kiruna, dels på att det fanns brister i de underlag och kartor som besättningen använde ombord. Besättningen har inte heller kunnat systemet för avläsningen av marschhöjden vilket gjorde att flygplanet flög på för låg höjd.
         

Delar av flygplanskroppen från Herculesplanet

Mot bakgrund av rapporten och orsakerna till olyckan rekommenderar Haverikommissionen LFV och det norska luftförsvaret att både öka utbildningen och se över de utbildnings- och uppföljningsrutiner som finns.
         
Dessutom tycker kommissionen att radiokommunikationerna vid räddningsaktionen i fjällen fungerat dåligt, något som svenska Sjöfartsverket får ta på sig. Även Rikspolisstyrelsen finns med i rapporten och bör få bättre resurser för att snabbare komma igång med fjällräddningen. Nu dröjde det 3,5 timmar innan räddningspersonal sändes iväg
         
LFV har i ett pressmeddelande, avsänt av kommunikationsdirektör Carl Selling, kommenterat Haverikommissionens rapport och skriver bland annat:
 
-Det är en tragisk och svårförklarlig olycka. Förlusten av liv kan aldrig nog beklagas, det vi kan göra är att så långt möjligt försöka förstå vad det var som hände.

– Svenska Haverikommissionen, LFV delar Svenska Haverikommissionens uppfattning att det inte är enskilda individers misstag som bedöms vara orsak till olyckan. Olyckor i komplexa system orsakas sällan av en enskild omständighet utan det är ofta flera omständigheter som sammanfaller när en olycka inträffar.

– I arbetet med att fortsatt utveckla flygsäkerheten är SHK:s utredningsrapport värdefull. SHK:s uppgift är inte att peka ut ansvar eller skuld utan utredningarna ska svara på frågorna vad hände, varför hände det och hur undviks en liknande olycka? LFV går nu vidare med en fördjupad analys av SHK:s rapport.

– Efter olyckan har vi själva vidtagit en rad åtgärder. Med SHK:s rapport som utgångspunkt drar vi ytterligare lärdomar av olyckan, omständigheterna kring den och hur vi kan förbättra våra rutiner ytterligare. I det arbetet är vi också hjälpta av en kartläggning av vår säkerhetskultur som Eurocontrol har gjort, säger Carl Selling.
 
Hela haverirapporten finns att läsa på: www.havkom.se